LACTANCIA MATERNA

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El VIH está presente en la leche materna. Hasta un 29% de las transmisiones materno-infantiles se producen por el amamantamiento continuo de madres seropositivas. En los países occidentales existen alternativas para alimentar a los niños, por lo cual se aconseja a todas las madres seropositivas que eviten dar de mamar. Los beneficios de la lactancia, que son muchos, se ven eclipsados por el riesgo de contagio al niño.

En EE.UU. existen bancos de leche materna para poder administrar a los hijos de las mujeres seropositivas, en dichos bancos se analiza la leche para comprobar si tieneVIH y se trata con calor para preservar los beneficios nutricionales.

¿CÓMO ACTUAR DURANTE EL PARTO?

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Existe cierta polémica sobre cuál es la forma más segura de dar a luz en el caso de mujeres seropositivas. La cesárea es una intervención quirúrgica que puede tener riesgos, aunque también sirve para reducir otros. Para realizar una cesárea hay que hacer un corte a través de los músculos abdominales y del útero y sacar al bebé. Después hay que coser de nuevo el útero y los músculos.

No se puede dar una respuesta tajante y única sobre cuál es el mejor modo de dar a luz en las pacientes seropositivas para la madre y para el bebé. La decisión entre parto natural o cesárea electiva es un asunto de opinión médica y de elección personal. Con las debidas precauciones el parto vaginal es una opción válida en la mayor parte del mundo.

Tanto en el parto vaginal como en la cesárea hay contacto del bebé con la sangre de la madre que es el responsable de muchos de los casos de contagio. Los estudios realizados hasta ahora no son concluyentes a la hora de decidir cual de los dos métodos se asocia a un riesgo menor de transmisión.

Una opción es la de realizar una cesárea electiva, es decir se decide el momento del parto, no se espera a que éste empiece de forma natural. Con esto se evita la rotura de las membranas, algo que aumenta como se ha dicho previamente el riesgo de transmisión. Un estudio ha demostrado que este tipo de cesárea reduce el riesgo de transmisión al disminuir el contacto del bebé con la sangre y las secreciones vaginales.

Pero esta intervención también tiene sus inconvenientes: puede producir sangrado, infecciones y otras complicaciones por lo que no todo el mundo está de acuerdo con someter a todas las mujeres seropositivas a una cesárea electiva. Por otro lado, algunas mujeres con infección avanzada podrían no tolerar bien este tipo de intervención.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

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No existen dudas de que el tratamiento antirretroviral es claramente beneficioso para la mujer embarazada. El riesgo de transmisión al bebé se reduce significativamente por lo que TODAS las mujeres embarazadas deben ser tratadas con medicamentos que tengan acción contra el virus de la inmunodeficiencia.

Sin embargo, hoy en día ningún tratamiento elimina por completo este riesgo y no existe forma de diagnosticar al bebé antes de que nazca. Además, se desconoce el efecto que muchos de los medicamentos utilizados para el sida pueden tener sobre el desarrollo del feto. Por lo tanto, a la hora de tomar decisiones sobre qué hacer se deben tener en cuenta los riesgos-beneficios para el niño y para la madre, teniendo en cuenta los medicamentos que haya tomado la madre previamente así como si existe experiencia con los fármacos.

El único fármaco aprobado para el uso durante el embarazo es la zidovudina (AZT). Éste se da a la madre por vía oral durante todo el embarazo, por vía intravenosa en el momento del parto y en gotitas al recién nacido durante sus seis primeras semanas de vida. El estudio más importante realizado hasta ahora con este medicamento administrado de las tres formas consiguió disminuir la transmisión de un 25% a un 8% sin afectar negativamente al desarrollo de los niños.

Además se han investigado otras estrategias, como dar nevirapina a la madre durante el parto y al recién nacido en sus primeras horas de vida. La ventaja de esto es que es barato y puede ser utilizado en países en vías de desarrollo. También puede usarse en mujeres que no han recibido tratamiento durante el embarazo por no haber consultado o por haber descubierto que eran seropositivas al final de la gestación. En los casos en los que la madre no recibe tratamiento durante el embarazo o el parto, se debe administrar al bebé justo después de nacer, lo que permitirá disminuir las posibilidades de contagio.

Combinar varios medicamentos

La combinación de fármacos es muchos más eficaz para el control de la infección VIH que el tratamiento con un solo medicamento. Esta afirmación es válida en todos los enfermos, por lo que debería serlo también en las embarazadas. Las dudas que se puedan plantear a la hora de dar un solo medicamento (AZT o nevirapina) o varios se basan en la ausencia de estudios que vean si las combinaciones son perjudiciales para el feto.

Al inicio del uso de tratamientos combinados se comunicaron algunas complicaciones, del tipo parto prematuro o hemorragia cerebral. La combinación AZT, 3TC e indinavir parecía ser la más frecuentemente implicada en estos problemas, pero no está claro hasta qué punto eran los medicamentos los responsables de las complicaciones o existían otros factores.

Posteriormente, con la excepción del efavirenz (Sustiva), no se han detectado defectos de nacimiento que puedan ser atribuidos al uso de medicamentos contra el VIH, ni en humanos ni en animales. En estudios con animales, el efavirenz causó graves daños cerebrales, por lo que se recomienda evitar su uso durante el embarazo.

Como la hiperbilirrubinemia, (el aumento en la sangre de la bilirrubina, un pigmento producido en el hígado) de las embarazadas, puede causar daños al feto en desarrollo, se aconseja vigilar a las pacientes que toman inhibidores de la proteasa, ya que estos fármacos pueden aumentar la bilirrubina en la sangre.

Como resumen se puede decir que no se puede dar ninguna garantía absoluta a las mujeres embarazadas, por lo que la decisión debe tomarse de forma individualizada. Es importante que el médico y la madre decidan de forma consesuada.

¿CUÁNDO EMPEZAR?

En el primer trimestre, el riesgo de contagio es relativamente bajo, y las posibilidades de que los medicamentos produzcan problemas son mayores. Por ello , si no hay urgencia médica (por ejemplo una infección difícil de controlar si no aumentan las defensas de la madre) puede resultar beneficioso retrasar su inicio hasta la semana 12-14 de embarazo. En caso de que la embarazada quiera iniciar el tratamiento de forma inmediata para reducir los riesgos de contagio no se debería negar esta opción.

Cuando la mujer se entera de que es seropositiva después del primer trimestre se aconseja comenzar el tratamiento de forma inmediata. Incluso en fases tardías del embarazo (más allás de la semana 36), la terapia ha demostrado su utilidad, reduciendo el riesgo de contagio al niño

.¿Y SI YA ESTÁ TOMANDO TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL?

Con las mujeres embarazadas que ya están tomando una terapia contra el VIH hay que decidir si seguir o suspender el tratamiento durante el primer trimestre. Suspender la terapia en esta fase para permitir un normal desarrollo de los órganos del bebé, puede causar empeoramiento de la madre, con aumento de la carga viral, lo que puede llevar a un mayor riesgo de contagio. Mantenerla podría aumentar las probabilidades de que se produzcan malformaciones fetales.

Por lo general la mayoría de los expertos coinciden en que si la situación de la madre es estable conviene mantener el tratamiento durante todo el embarazo. Cuando la madre no quiere por miedo a los efectos que pueda tener en el feto, se pueden hacer unas 'vacaciones terapéuticas' durante el primer trimestre. En caso de retirar el tratamiento se aconseja suspender todos los medicamentos a la vez, y cuando se reitroduzcan comenzar con todos al mismo tiempo.

En algunas ocasiones la retirada del tratamiento en el primer trimestre se plantea por otros motivos: las nauseas matutinas. Algunas mujeres embarazadas vomitan con frecuencia por las mañanas y no toleran bien la medicación o no están seguras de siel cumplimiento está siendo adecuado por los vómitos. En esos casos es mejor una suspensión completa del tratamiento que tomarlo de forma incorrecta, lo que podría aumentar el riesgo de que el virus se haga resistente y de contagio al niño.

¿Y SI LA MADRE NO HA RECIBIDO TRATAMIETNO DURANTE EL EMBARAZO?

En este caso existe un alto riesgo y se puede valorar el tratamiento del bebé con AZT y 3TC, dado que se conocen las dosis de ambos fármacos en el periodo neonatal. Otra opción parece el tratamiento con nevirapina, dados los excelentes resultados que ha tenido en algunos estudios. Puede estudiarse la posibilidad de añadir una dosis de este fármaco en las primeras horas de vida y una segunda a las 72 horas, una medida que consigue mantener la concentración de fármaco durante una semana. En el posparto se evaluará la situación de la madre y la necesidad de que inicie tratamiento. Algunos autores recomiendan tratamiento combinado para el recien nacido, especialmente si la madre presenta virus resistentes al tratamiento

CUIDADOS PRENATALES EN UNA GESTANTE SEROPOSITIVA

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La atención médica que se recibe durante el embarazo se llama cuidado prenatal, en él se debe asesorar a la mujer sobre su estado. En el caso concreto de la gestante seropositiva es importante tener en cuenta todos los aspectos relacionados con la enfermedad, la medicación y los estudios que han de hacerse durante el periodo de gestación. Pero también es importante que la embarazada tenga nociones sobre los cambios en la nutrición, el ejercicio o el estilo de vida, como ocurre con todas las mujeres embarazadas.

Los tres primeros meses son especialmente importantes por se el periodo de desarrollo de los órganos del niño. Una etapa en la que infecciones, fármacos o exposición a agentes nocivos pueden alterar el mismo.

La embarazada seropositiva comparte muchas cosas con la que no está infectada en cuanto a necesidades de atención, sin embargo también presnta algunas peculiaridades con las que es preciso que su médico esté familiarizado. En muchos hospitales existen unidades para la atención de estas pacientes, en las que trabajan especialistas en enfermedades infecciosas junto con ginecólogos. La medicación y los estudios que se le hacen a estas pacientes pueden ser ‘extraños’ para un ginecólogo, por lo que es aconsejable que el seguimiento se haga por quien esté habituado. Por otro lado, los infectólogos pueden no saber de ginecología y desconocer cuidados específicos de la embarazada, diferentes a los de la infección VIH. Las unidades mixtas intentan paliar las ‘deficiencias’ aportando cada uno de los especialistas los conocimientos de su materia.

CUIDADOS POR TRIMESTRES

FACTORES QUE INFLUYEN A LA TRANSMISIÓN DEL VIH AL BEBÉ

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Existen diferentes elementos que influyen en el contagio del VIH de la madre al niño. Por otro lado algunos otros, como la forma en que la madre adquirió la enfermedad o la seropositividad o no de la pareja, no tienen ninguna influencia en el riesgo de contagio. Dentro de los factores que más determinan el riesgo de transmisión está la salud general de la madre, el grado de infección que tiene (si su inmunodepresión es muy severa, es decir si sus defensas son muy bajas o si su carga viral es muy elevada). El consumo de drogas durante el embarazo, el acceso que tengan al cuidado prenatal, el tratamiento que reciban o la existencia de otras enfermedades durante el embarazo también pueden influir.

El tipo de parto (si se rompe aguas mucho tiempo antes de dar a luz, o si el bebé tiene mucho contacto con la sangre) o amamantar al niño después también influyen en las posibilidades de que el bebé tenga o no la infección.
De todos estos factores el estado de salud de la madre es posiblemente el factor que más influye en el riesgo de transmisión del VIH. Como hemos comentado, cuando los CD4+ son muy bajos o la carga viral muy elevada el riesgo es mayor. Las mujeres muy desnutridas también tienen más riesgo de transmitir la infección.

SIDA y embarazo

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No existe una evidencia de que el embarazo, por sí solo, cambie el curso de la enfermedad del VIH. De forma similar, la infección no parece cambiar la manera como se desarrolla normalmente el embarazo. Sin embargo, si aparecen infecciones oportunistas graves durante el embarazo éstas sí pueden afectar el curso del mismo o el pronóstico del bebé. Por último, el VIH no parece afectar el desarrollo del feto. No se han descrito malformaciones fetales ni otras complicaciones asociadas a esta infección.

Por lo general el seguimiento de la mujer seropositiva va a ser, durante el embarazo, similar al de otras mujeres, al que se añadirán las pruebas específicas para su enfermedad. Hay que tener en cuenta algunas peculiaridades:

• Las pruebas invasoras como la amniocentesis (la introducción de una aguja en el abdomen para llegar al útero y tomar muestras del líquido amniótico, que rodea al feto, y que nos permite conocer la presencia de malformaciones fetales) pueden aumentar el riesgo de infección al bebé. Por ello, se debe valorar mucho el riesgo/beneficio al realizar esta prueba. El médico deberá explicar claramente a la paciente las posibilidades de que la malformación exista y hasta que punto es preciso realizar esta prueba o si existen otras alternativas. En algunos casos será conveniente hacerla y se hará, asumiendo un posible aumento del riesgo de contagio del bebé.

• Con el resto de las pruebas invasoras como el análisis de sangre del cordón umbilical o las muestras de placenta ocurre lo mismo, por lo que hay que hacer una valoración precisa de su indicación.

• La rotura de la bolsa amniótica aumenta el riesgo de contagio. Se debe evitar en el momento del parto. Si se rompe antes de tiempo, hay que provocarlo en un plazo máximo de 4 horas.

Cuando sean necesarias las pruebas se aconseja hacer antes una valoración de la carga viral de la madre y si es elevada iniciar tratamiento antes de realizarlas, para disminuir la cantidad de virus que pueden pasar al niño. En general NINGUNA de estas pruebas está completamente contraindicada, pero se debe ser más riguroso en su indicación en las pacientes seropositivas que en las que no lo son.